Antrag anfordern

Herzlichen Dank für Ihre Entscheidung, Ihre gewünschte Zahnversicherung zu beantragen.

Wir schicken Ihnen per Post den dazugehörigen Antrag komplett ausgefüllt, sodass Sie nur noch Ihre Bankverbindung angeben und unterschreiben müssen.

Wir benötigen für den Antrag folgende Angaben:

Für Fragen stehen wir Ihnen auch gerne telefonisch zur Verfügung:
06201 / 84 62 50.

Für eine schnellere Klärung eventueller Rückfragen bitte in Ihrem Interesse angeben:

Wir garantieren Ihnen, dass diese Informationen ausschließlich für Ihre Angebots-/Antragserstellung verwendet werden. Sie schließen hier noch keine Versicherung ab!

Ihre Gesundheitsangaben: Diese bitte gewissenhaft beantworten, da wir diese direkt in den Antrag für Sie übernehmen. Falschangaben führen nach Ihrer Unterschrift zur Leistungsverweigerung.

Findet zur Zeit eine Zahnbehandlung, eine Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz, eine Parodontosebehandlung oder eine Kiefer-(Zahn-)Regulierung statt, oder sind solche Maßnahmen beabsichtigt oder angeraten worden?

Wenn ja bitte rufen Sie uns zwecks Absprache an 06201 / 84 62 50 oder erklären Sie detailliert, welche Behandlung angeraten ist:

Fehlen derzeit Zähne (außer Weisheitszähne, Milchzähne und Lückenschluss), die nicht ersetzt sind (also eine echte Zahnlücke)?

Wenn JA, bitte hier die Zahnnummern angeben:

Für die Zahnnummern orientieren sich bitte am Zahnschema-Bild. Zum Vergrößern bitte auf das Bild klicken!
Zahnschema

Wurden Zähne durch Prothesen (herausnehmbarer Zahnersatz – keine Kronen/Brücken) ersetzt? Nicht gemeint sind Kronen und Brücken.

Weitere Angebote:
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